Der Brief ist da: Der Medizinische Dienst kündigt einen Hausbesuch an. Für viele Angehörige beginnt damit die unruhigste Phase des ganzen Pflegeantrags. Dabei ist die Begutachtung kein Examen, das man bestehen oder nicht bestehen kann. Sie ist ein fachliches Gespräch darüber, wie der Alltag wirklich aussieht. Wer das versteht, kann den Termin gelassen angehen.
Wer da kommt und warum
Nach dem Pflegeantrag beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen [4]. Der Dienst setzt sich schriftlich oder telefonisch mit der Familie in Verbindung, um einen Termin zu vereinbaren [1]. Die Person, die dann vor der Tür steht, ist eine speziell ausgebildete Pflegefachkraft oder eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt [1].
Seit der MDK-Reform im Jahr 2020 heißen die Gutachterorganisationen Medizinischer Dienst, vorher war der Name Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK. Für die Familie ändert der Name nichts am Ablauf, wohl aber manches an der Erwartung: Der Dienst begutachtet die Selbstständigkeit, nicht die Sauberkeit der Wohnung und nicht den Charakter der Angehörigen.
Der Ablauf: ein Gespräch mit Blick auf den Alltag
Die Begutachtung findet in der Regel als persönliches Gespräch statt, meist als Hausbesuch, in manchen Fällen als Telefoninterview [1]. Sie dauert in der Regel bis zu einer Stunde [1]. In dieser Zeit stellt die Gutachterin oder der Gutachter fest, wie selbstständig die Person ihren Alltag gestaltet und wobei sie Hilfe braucht.
Zum Gespräch gehört das genaue Hinschauen. Die Gutachterin fragt nach, beobachtet Bewegungen und Abläufe und ordnet das Gehörte und Gesehene den sechs Bereichen zu, die das Gesetz vorgibt: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte [2].
Die sechs Module im Überblick
Jedes Modul fließt mit einem eigenen Gewicht in den Punktwert ein, aus dem am Ende der Pflegegrad entsteht [3].
| Modul | Beispiele aus dem Alltag | Gewichtung |
|---|---|---|
| Mobilität | Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Treppensteigen | 10 Prozent |
| Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | Orientierung, Entscheidungen treffen, Gespräche führen | 15 Prozent (mit Modul 3) |
| Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr von Hilfe | 15 Prozent (mit Modul 2) |
| Selbstversorgung | Waschen, Ankleiden, Essen, Toilettengang | 40 Prozent |
| Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen | Medikamente, Verbandswechsel, Messungen | 20 Prozent |
| Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | Tagesstruktur, Kontakte, Beschäftigungen | 15 Prozent |
Die Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent am schwersten, weil sie den engsten Blick auf den täglichen Hilfebedarf erlaubt. Die Module zwei und drei werden gemeinsam gewichtet, hier zählt der höhere der beiden Werte [3]. Für Familien bedeutet das: Es lohnt sich, auch scheinbar kleine Dinge zu benennen, etwa das wiederholte Anleiten beim Anziehen oder die Unsicherheit beim Gehen in der Wohnung.
Wer dabei sein sollte
Der Medizinische Dienst empfiehlt ausdrücklich, dass Personen teilnehmen, die pflegerisch unterstützen: Angehörige, Freunde oder Nachbarn [1]. Sie kennen den Alltag, ergänzen, was die pflegebedürftige Person selbst nicht mehr vollständig schildern kann, und geben dem Termin Ruhe. Bei einer gesetzlichen Betreuung sollte auch die Betreuerin oder der Betreuer anwesend sein [1].
Die Rolle der Angehörigen ist dabei klar: ergänzen, nicht übernehmen. Lassen Sie die pflegebedürftige Person selbst antworten, wo sie kann, und springen Sie ein, wo Erinnerung oder Sprache nicht mehr tragen. Bei Menschen mit Demenz spricht die Gutachterin bewusst auch direkt mit der erkrankten Person, selbst wenn das Gespräch beeinträchtigt ist, und bespricht die Informationen anschließend mit den Angehörigen [1].
Ehrlich bleiben, ohne zu dramatisieren
Die größte Gefahr beim Termin ist nicht der Gutachter, sondern die gute Miene. Viele ältere Menschen stellen sich an diesem einen Tag stärker dar, als ihr Alltag es zulässt, aus Gewohnheit, aus Stolz oder aus Sorge, anderen zur Last zu fallen. Genau das verzerrt das Ergebnis.
Die andere Gefahr ist das Gegenteil, das Übertreiben. Gutachterinnen und Gutachter gleichen Schilderungen mit dem ab, was sie beobachten. Wer dramatisiert, verliert an Glaubwürdigkeit. Die ehrliche Mitte ist beides: benennen, was schwerfällt, und anerkennen, was noch gelingt. Ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen hilft, beides zu belegen, ohne im Gespräch nach Worten suchen zu müssen.
Vorbereitung auf den Begutachtungstermin
- Termin bestätigen und ausreichend Zeit einplanen, der Besuch dauert in der Regel bis zu einer Stunde
- Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen führen, mit Uhrzeiten und konkreten Situationen
- Arztberichte, Entlassungsbericht, Medikamentenplan und Pflegedokumentation bereitlegen
- Eine vertraute Person einplanen, die den Alltag kennt und ergänzen kann
- Den Alltag nicht verändern: keine besondere Aufräumaktion, kein ungewohnt gepflegtes Erscheinungsbild
- Fragen und Beispiele notieren, die Sie nicht vergessen möchten
- Bei gesetzlicher Betreuung die Betreuungsperson zum Termin einladen
Nach dem Termin: vom Gutachten zum Bescheid
Nach dem Hausbesuch wertet die Gutachterin oder der Gutachter die Beobachtungen aus und übermittelt das Gutachten an die Pflegekasse. Die Pflegekasse erstellt daraus den Leistungsbescheid [1]. Er nennt den Pflegegrad, die zuerkannten Leistungen und die Rechtsbehelfsbelehrung. Er ist die Grundlage für alles Weitere.
Schon während der Begutachtung wird festgehalten, welche Hilfsmittel, rehabilitativen oder vorbeugenden Maßnahmen helfen könnten [1]. Ein Hinweis auf einen Haltegriff oder auf Maßnahmen zur Rehabilitation kann später den Weg zu weiteren Leistungen ebnen. Wer solche Empfehlungen im Bescheid findet, sollte sie ernst nehmen und mit der Pflegekasse besprechen.
Wenn das Vertrauen fehlt
Manchmal passt die Chemie nicht, oder die Familie zweifelt an der Unabhängigkeit. Das Gesetz kennt dafür Wege. Wenn die Pflegekasse unabhängige Gutachter beauftragt oder wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung stattgefunden hat, muss sie dem Antragsteller eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachtern zur Auswahl übersenden [4]. In der Praxis begutachtet meist der Medizinische Dienst, der als unabhängiger Dienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung arbeitet.
Überzeugt am Ende der Bescheid nicht, bleibt der Widerspruch. Gegen den Bescheid der Pflegekasse können Sie binnen eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen, schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift [5]. Den vollständigen Weg vom Antrag bis zum Bescheid erklärt unser Ratgeber zum Pflegegrad.
